Teil A – Aufklärung und Einwilligung in die psychotherapeutische Behandlung
Anlage 3 zum Behandlungsvertrag
zwischen
Dr. Michael Bannwolf, M.Sc. Klinische Psychologie
Heilpraktiker, beschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie
Hubertusstraße 11D
82031 Grünwald
– nachfolgend „Behandler“ –
und
Name der Patientin/des Patienten:
Anschrift:
Geburtsdatum:
– nachfolgend „Patientin/Patient“ –
1. Rechtlicher und fachlicher Rahmen der Behandlung
Mir ist bekannt, dass die Behandlung auf Grundlage einer Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung (Approbation), beschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie, nach dem Heilpraktikergesetz erfolgt.
Dr. Michael Bannwolf verfügt über einen Masterabschluss in Klinischer Psychologie. Er ist jedoch kein Arzt und kein approbierter Psychologischer Psychotherapeut. Die Behandlung in dieser Praxis ist daher von einer ärztlichen oder von einer durch einen approbierten Psychotherapeuten durchgeführten Behandlung zu unterscheiden.
Der Behandler stellt keine Arzneimittelrezepte und keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen aus. Er nimmt keine körperlichen Untersuchungen oder ärztlichen Behandlungen vor. Die Praxis ist keine psychiatrische, ärztliche oder psychotherapeutische Notfall- oder Kriseneinrichtung.
Die Behandlung ist grundsätzlich eine Selbstzahlerleistung. Sie ist keine reguläre Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine etwaige Erstattung durch private Krankenversicherungen, Beihilfestellen oder andere Kostenträger hängt von den jeweiligen Vertrags- und Tarifbedingungen ab und wird nicht zugesichert. Die Einzelheiten zu Honorar, Abrechnung und Ausfallregelungen ergeben sich aus Anlage 1 zum Behandlungsvertrag.
2. Gegenstand, Ablauf und Methoden der Behandlung
Gegenstand der Behandlung sind die im Aufklärungsgespräch gemeinsam erörterten psychischen Beschwerden, Belastungen und Behandlungsziele.
Die Behandlung kann insbesondere psychotherapeutische Gespräche, strukturierte Anamnese und Befunderhebung, Psychoedukation, Selbstbeobachtungs- und Reflexionsaufgaben sowie ressourcen-, verhaltens-, emotions- und lösungsorientierte Interventionen umfassen. Welche Methoden im Einzelfall geeignet erscheinen, wird im Verlauf der Behandlung anhand des konkreten Anliegens, der diagnostischen Einschätzung und der persönlichen Situation entschieden.
Der Behandler hat mir die für meine Einwilligung wesentlichen Informationen über den vorgesehenen Behandlungsrahmen, den Ablauf, die in Betracht kommenden Methoden, deren Zielsetzung, mögliche Belastungen, Grenzen und Alternativen mündlich erläutert. Mir ist bekannt, dass der Behandlungsplan im Verlauf angepasst werden kann, wenn neue Erkenntnisse oder Veränderungen meiner Situation dies fachlich erforderlich machen.
3. Grenzen der Behandlung und ärztliche Abklärung
Ich wurde darüber aufgeklärt, dass die psychotherapeutische Behandlung in dieser Praxis eine erforderliche ärztliche, psychiatrische oder fachärztliche Diagnostik und Behandlung nicht ersetzt.
Mir ist bekannt, dass daneben insbesondere folgende Versorgungsmöglichkeiten bestehen:
- hausärztliche oder fachärztliche Behandlung;
- psychiatrische oder psychosomatische Diagnostik und Behandlung;
- Behandlung durch approbierte Psychologische Psychotherapeuten;
- ambulante, teilstationäre oder stationäre Behandlung;
- Beratungs-, Krisen- und Notfallangebote;
- gegebenenfalls Leistungen, deren Kosten von gesetzlichen oder privaten Kostenträgern übernommen werden können.
Körperliche Beschwerden sowie Beschwerden, bei denen eine körperliche Ursache nicht ausgeschlossen werden kann, lasse ich ärztlich abklären.
Eine bereits bestehende ärztliche, psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung beende oder verändere ich nicht ohne vorherige Abstimmung mit der behandelnden Ärztin, dem behandelnden Arzt oder der zuständigen Therapeutin beziehungsweise dem zuständigen Therapeuten.
Verordnete Medikamente nehme ich entsprechend der ärztlichen Verordnung ein. Änderungen der Dosierung, ein Absetzen oder ein Wechsel von Medikamenten erfolgen ausschließlich in Abstimmung mit der verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt. Der Behandler gibt keine Anweisungen zur Änderung einer ärztlich verordneten Medikation.
Soweit eine ärztliche, psychiatrische, stationäre oder andere weiterführende Behandlung fachlich angezeigt erscheint, kann der Behandler eine entsprechende Abklärung oder Behandlung empfehlen. Er kann die Aufnahme oder Fortsetzung der Behandlung ablehnen, unterbrechen oder beenden, wenn eine sichere oder fachgerechte Behandlung innerhalb seines Tätigkeits- und Kompetenzbereichs nicht gewährleistet werden kann.
4. Mögliche Belastungen, Risiken und Behandlungsverlauf
Mir ist bekannt, dass psychotherapeutische Prozesse individuell verlaufen und nicht in allen Fällen zu der gewünschten Veränderung führen.
Im Verlauf können belastende Erinnerungen, Gefühle, Konflikte oder Verhaltensmuster verstärkt wahrgenommen werden. Zeitweise können unter anderem innere Unruhe, Traurigkeit, Angst, Erschöpfung, Schlafprobleme, Unsicherheit oder Spannungen in Beziehungen zunehmen. Veränderungen können außerdem Auswirkungen auf Partnerschaft, Familie, Beruf oder andere Lebensbereiche haben.
Solche Reaktionen bedeuten nicht zwangsläufig, dass die Behandlung ungeeignet ist. Ich werde erhebliche Belastungen, unerwartete Veränderungen, eine deutliche Verschlechterung meines Zustands sowie Zweifel am Vorgehen möglichst frühzeitig ansprechen, damit das weitere Vorgehen gemeinsam geprüft und gegebenenfalls angepasst werden kann.
5. Kein Heilungs-, Besserungs- oder Erfolgsversprechen
Mir ist bewusst, dass der Behandler eine fachgerechte und sorgfältige Durchführung der vereinbarten Behandlung schuldet, nicht jedoch einen bestimmten Heilungs-, Besserungs- oder sonstigen Behandlungserfolg.
Ein bestimmter Verlauf, eine bestimmte Dauer oder ein bestimmtes Ergebnis wird nicht zugesichert. Der Behandlungserfolg hängt unter anderem von der Art und Ausprägung der Beschwerden, persönlichen und sozialen Umständen, der Mitwirkung, der Regelmäßigkeit der Termine und weiteren individuellen Faktoren ab.
6. Krisen, Selbstgefährdung und Notfälle
Mir ist bekannt, dass die Praxis keine Notfallversorgung anbietet und der Behandler außerhalb vereinbarter Termine nicht durchgehend erreichbar ist. E-Mails, Nachrichten oder Mailboxmitteilungen sind nicht zur Bearbeitung akuter Krisen oder Notfälle geeignet.
Bei akuter oder unmittelbar drohender Selbst- oder Fremdgefährdung, bei einem medizinischen oder psychiatrischen Notfall oder wenn ich mich nicht sicher bis zum nächsten Termin stabilisieren kann, nehme ich unverzüglich geeignete Notfallhilfe in Anspruch. Dazu gehören insbesondere:
- der Notruf 112;
- die nächstgelegene psychiatrische Klinik oder Notaufnahme;
- die Krisendienste Bayern unter 0800 655 3000, täglich rund um die Uhr;
- der ärztliche Bereitschaftsdienst unter 116117, sofern keine lebensbedrohliche Situation besteht;
- die Telefonseelsorge unter 0800 111 0 111 oder 0800 111 0 222
Ich werde mich in einer akuten Gefährdungssituation nicht darauf verlassen, den Behandler persönlich zu erreichen. Soweit möglich, informiere ich ihn nach Inanspruchnahme der erforderlichen Notfallhilfe so bald wie möglich über die Situation.
Mir ist bekannt, dass der Behandler bei konkreten Anhaltspunkten für eine erhebliche und gegenwärtige Gefahr für Leben oder körperliche Unversehrtheit verpflichtet oder berechtigt sein kann, erforderliche Schutzmaßnahmen einzuleiten und insbesondere Rettungsdienste, Krisendienste, Ärzte, Kliniken oder andere zuständige Stellen einzubeziehen. Dabei werden nur die für die Gefahrenabwehr erforderlichen Informationen übermittelt.
7. Mitwirkung und vollständige Angaben
Ich verpflichte mich, die für Diagnostik, fachliche Einschätzung und Behandlung wesentlichen Angaben vollständig und wahrheitsgemäß mitzuteilen. Hierzu gehören insbesondere Informationen über:
- aktuelle Beschwerden und erhebliche Veränderungen meines Zustands;
- körperliche und psychische Vorerkrankungen;
- frühere oder gegenwärtige medizinische, psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungen;
- Krankenhaus- oder Klinikaufenthalte;
- aktuell oder früher eingenommene Medikamente;
- Alkohol-, Medikamenten- oder Substanzkonsum;
- bestehende Schwangerschaften, soweit für die Behandlung relevant;
- erhebliche aktuelle Belastungen;
- Selbstverletzungen;
- Gedanken, Absichten oder Vorbereitungen hinsichtlich einer Selbst- oder Fremdgefährdung.
Änderungen dieser Angaben teile ich dem Behandler unverzüglich mit.
Mir ist bewusst, dass die fachliche Einschätzung, die Auswahl geeigneter Maßnahmen und die Sicherheit der Behandlung von zutreffenden und vollständigen Informationen abhängen. Unvollständige oder unrichtige Angaben können die Behandlung erschweren, fachliche Fehlentscheidungen begünstigen oder eine sichere Behandlung unmöglich machen.
8. Freiwilligkeit und Beendigung der Behandlung
Die Behandlung erfolgt freiwillig. Ich kann meine Einwilligung in einzelne Maßnahmen oder in die weitere Behandlung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.
Ein Widerruf berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis dahin durchgeführten Behandlung und Datenverarbeitung. Bereits entstandene Vergütungsansprüche sowie gesetzliche Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten bleiben unberührt.
Ich kann den Wunsch äußern, eine andere fachliche Meinung einzuholen oder die Behandlung bei einem anderen Behandler fortzusetzen. Soweit fachlich möglich und datenschutzrechtlich zulässig, unterstützt der Behandler einen geordneten Übergang.
9. Vertraulichkeit und Dokumentation
Der Behandler behandelt die im Rahmen der Behandlung bekannt gewordenen Informationen vertraulich. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt grundsätzlich nur mit meiner ausdrücklichen Einwilligung oder Entbindung von der Vertraulichkeit, sofern nicht eine gesetzliche Verpflichtung, eine rechtliche Befugnis oder eine akute erhebliche Gefahrenlage eine Offenlegung rechtfertigt oder erfordert.
Der Behandler dokumentiert die für die Behandlung wesentlichen Angaben, fachlichen Feststellungen, Maßnahmen und Ergebnisse. Die Dokumentation wird entsprechend den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben aufbewahrt.
Soweit eine Abstimmung mit Ärzten, approbierten Psychotherapeuten, Kliniken, Angehörigen oder sonstigen Dritten sinnvoll erscheint, erfolgt diese grundsätzlich erst nach einer gesonderten und hinreichend bestimmten Einwilligung beziehungsweise Entbindungserklärung.
10. Haftungsrahmen
Diese Erklärung enthält keinen Verzicht auf gesetzliche Ansprüche der Patientin oder des Patienten.
Die Haftung des Behandlers richtet sich nach den gesetzlichen Bestimmungen. Dies gilt insbesondere für Schäden aus der Verletzung von Leben, Körper oder Gesundheit sowie für vorsätzlich oder grob fahrlässig verursachte Schäden.
Die Patientin oder der Patient bleibt verpflichtet, im Rahmen des Zumutbaren zur Vermeidung oder Verringerung von Schäden beizutragen und behandlungsrelevante Informationen vollständig und rechtzeitig mitzuteilen. Die gesetzlichen Vorschriften über ein etwaiges Mitverschulden bleiben unberührt.
11. Bestätigung des Aufklärungsgesprächs und Einwilligung
Das persönliche Aufklärungsgespräch über
- den rechtlichen und fachlichen Behandlungsrahmen;
- Art, Umfang und Durchführung der vorgesehenen Behandlung;
- mögliche Methoden und deren Zielsetzung;
- mögliche Belastungen und Risiken;
- Grenzen der Behandlung;
- Behandlungsalternativen;
- Krisen- und Notfallwege;
- Kosten und Abrechnungsbedingungen;
- Vertraulichkeit, Dokumentation und Datenschutz
wurde am __________________________ geführt.
Ich konnte alle für meine Entscheidung wesentlichen Fragen stellen. Meine Fragen wurden verständlich beantwortet. Ich hatte ausreichend Gelegenheit und Zeit, die erhaltenen Informationen zu prüfen und meine Entscheidung zu treffen.
Ich bestätige, dass ich den Inhalt dieser Erklärung verstanden habe.
Auf Grundlage des Aufklärungsgesprächs willige ich in die vereinbarte psychotherapeutische Behandlung durch Dr. Michael Bannwolf ein.
Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit formlos und mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.
Eine von beiden Seiten unterzeichnete Abschrift dieser Erklärung habe ich erhalten.
Ort: ______________________________________
Datum: ____________________________________
Unterschrift Patientin/Patient:
Unterschrift Behandler:
Dr. Michael Bannwolf bestätigt mit seiner Unterschrift, dass das Aufklärungsgespräch geführt und eine Abschrift dieser Erklärung ausgehändigt wurde.
Teil B – Erklärung zur Eigenverantwortung im Coaching
Anlage zum Coachingvertrag
zwischen
Dr. Michael Bannwolf
Hubertusstraße 11D
82031 Grünwald
– nachfolgend „Coach“ –
und
Name der Klientin/des Klienten beziehungsweise der gecoachten Person persönlich:
Unternehmen, soweit einschlägig:
Anschrift:
– nachfolgend „Klientin/Klient“ –
Diese Erklärung gibt die Person ab, die am Coaching teilnimmt; eine Beauftragung durch Dritte bleibt hiervon unberührt.
1. Charakter und Gegenstand des Coachings
Mir ist bekannt, dass Coaching eine strukturierte, ziel- und lösungsorientierte Prozessbegleitung für berufliche, unternehmerische und persönliche Entwicklungsanliegen darstellt.
Das Coaching kann insbesondere der Reflexion von Situationen, Rollen, Entscheidungen, Verhaltensmustern, Zielen, Ressourcen, Beziehungen, Führungsaufgaben und Veränderungsprozessen dienen.
Der Coach unterstützt insbesondere durch Fragen, Rückmeldungen, psychologische Modelle, Reflexionsangebote, Perspektivwechsel, Übungen und Handlungsvorschläge. Das Coaching kann neue Sichtweisen und Entscheidungsgrundlagen fördern, nimmt der Klientin oder dem Klienten jedoch keine Entscheidungen ab.
Das Coaching wird auf dienstvertraglicher Grundlage durchgeführt. Geschuldet ist die sorgfältige und fachgerechte Erbringung der vereinbarten Coaching-Leistungen, nicht ein bestimmter beruflicher, wirtschaftlicher, gesundheitlicher oder persönlicher Erfolg.
2. Eigenverantwortung für Entscheidungen und Umsetzung
Ich treffe sämtliche Entscheidungen im Zusammenhang mit meinem beruflichen, unternehmerischen und privaten Handeln eigenverantwortlich.
Einschätzungen, Hypothesen, Modelle, Impulse und Empfehlungen des Coaches dienen der Reflexion und Vorbereitung meiner eigenen Entscheidungen. Sie stellen keine verbindlichen Handlungsanweisungen dar.
Ich bin selbst dafür verantwortlich,
- Informationen und Empfehlungen kritisch zu prüfen;
- erforderliche zusätzliche fachliche Beratung einzuholen;
- Entscheidungen unter Berücksichtigung meiner persönlichen und beruflichen Situation zu treffen;
- mögliche Auswirkungen und Risiken abzuwägen;
- und über Art, Zeitpunkt und Umfang einer Umsetzung zu entscheiden.
Die Verantwortung für berufliche, unternehmerische, wirtschaftliche, rechtliche, steuerliche, finanzielle und private Folgen meiner Entscheidungen verbleibt bei mir.
3. Keine Rechts-, Steuer-, Anlage- oder sonstige Fachberatung
Das Coaching umfasst keine Rechtsberatung, Steuerberatung, Anlageberatung, ärztliche Beratung oder sonstige Tätigkeit, die gesetzlich bestimmten Berufsgruppen vorbehalten ist.
Soweit eine Fragestellung entsprechende Fachkenntnisse oder eine berufsrechtlich geschützte Beratung erfordert, werde ich geeignete Rechtsanwälte, Steuerberater, Ärzte oder andere qualifizierte Berufsträger hinzuziehen.
Aussagen des Coaches zu solchen Themen sind nur als allgemeine Reflexionsimpulse zu verstehen und ersetzen keine Prüfung durch die jeweils zuständigen Fachpersonen.
4. Abgrenzung zu Psychotherapie und Heilkunde
Mir ist bekannt, dass das Coaching keine Psychotherapie und keine sonstige heilkundliche Behandlung darstellt. Es dient nicht der Feststellung, Heilung oder Linderung psychischer Erkrankungen und ersetzt keine ärztliche, psychiatrische oder psychotherapeutische Diagnostik oder Behandlung.
Coaching setzt voraus, dass ich in der Lage bin,
- meine Situation realistisch einzuschätzen;
- eigenverantwortlich Entscheidungen zu treffen;
- vereinbarte Übungen und Reflexionsaufgaben selbstverantwortlich durchzuführen;
- und für meine psychische und körperliche Gesundheit angemessen Sorge zu tragen.
Zeigen sich im Verlauf Anhaltspunkte für eine psychische Erkrankung, eine erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigung oder eine Krise, wird dies offen angesprochen. Der Coach kann eine ärztliche, psychiatrische oder psychotherapeutische Abklärung empfehlen und das Coaching bis zur Klärung aussetzen oder beenden.
Verfügt der Coach zugleich über eine heilkundliche Erlaubnis, führt dies nicht zu einem stillschweigenden Wechsel vom Coaching in eine psychotherapeutische Behandlung. Ein solcher Wechsel bedarf einer ausdrücklichen Entscheidung, einer gesonderten Aufklärung, eines eigenständigen Behandlungsvertrags und einer entsprechenden Einwilligung.
5. Krisen und Notfälle
Das Coachingangebot ist keine Notfall- oder Kriseneinrichtung. Der Coach ist außerhalb vereinbarter Termine nicht durchgehend erreichbar.
Bei akuter oder unmittelbar drohender Selbst- oder Fremdgefährdung oder in einer medizinischen oder psychiatrischen Notlage nehme ich unverzüglich geeignete Notfallhilfe in Anspruch, insbesondere:
- den Notruf 112;
- die nächstgelegene psychiatrische Klinik oder Notaufnahme;
- die Krisendienste Bayern unter 0800 655 3000, täglich rund um die Uhr;
- den ärztlichen Bereitschaftsdienst unter 116117, sofern keine lebensbedrohliche Situation besteht;
- die Telefonseelsorge unter 0800 111 0 111 oder 0800 111 0 222
Ich verlasse mich in einer akuten Krisen- oder Gefährdungssituation nicht darauf, den Coach persönlich zu erreichen.
6. Angaben zur Eignung und Mitwirkung
Ich bestätige, dass mir gegenwärtig keine gesundheitlichen oder sonstigen Umstände bekannt sind, die einer verantwortbaren Teilnahme am Coaching entgegenstehen.
Ich werde den Coach über erhebliche Veränderungen informieren, soweit diese die Durchführung oder Sicherheit des Coachings beeinflussen können. Hierzu können insbesondere gehören:
- eine erhebliche Verschlechterung meines psychischen oder körperlichen Zustands;
- eine akute Krise;
- eine neu aufgenommene ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung;
- eine erhebliche Veränderung einer Medikation;
- oder Umstände, die meine Entscheidungs- oder Handlungsfähigkeit wesentlich beeinträchtigen.
Ich entscheide selbst, welche persönlichen Informationen ich in das Coaching einbringe. Mir ist jedoch bekannt, dass unvollständige oder unrichtige Angaben die Einschätzung des Coaches und die Qualität der Zusammenarbeit beeinträchtigen können.
7. Vertraulichkeit
Für die Vertraulichkeit gelten die Bestimmungen des Coachingvertrags.
Der Coach behandelt die im Rahmen der Zusammenarbeit bekannt gewordenen persönlichen, beruflichen und unternehmerischen Informationen vertraulich. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nur,
- mit meiner ausdrücklichen Zustimmung;
- aufgrund einer gesetzlichen Verpflichtung;
- aufgrund einer zulässigen rechtlichen Befugnis;
- oder soweit dies zur Abwehr einer gegenwärtigen erheblichen Gefahr für Leben oder körperliche Unversehrtheit erforderlich ist.
Bei einer Beauftragung durch ein Unternehmen oder einen sonstigen Dritten wird im Coachingvertrag festgelegt, welche organisatorischen Informationen an den Auftraggeber übermittelt werden dürfen.
Ohne eine abweichende ausdrückliche Vereinbarung werden gegenüber dem Auftraggeber grundsätzlich nur inhaltsfreie organisatorische Angaben übermittelt, beispielsweise:
- ob Termine stattgefunden haben;
- ob das vereinbarte Stundenkontingent ausgeschöpft wurde;
- oder ob das Coaching beendet wurde.
Inhaltliche Informationen, persönliche Aussagen, Bewertungen oder Einzelheiten aus den Sitzungen werden nicht ohne meine vorherige Zustimmung an einen Auftraggeber weitergegeben.
8. Online-Coaching
Soweit Coachingtermine online über Microsoft Teams stattfinden, gelten die Datenschutz- und Nutzungsregelungen des Coachingvertrags sowie der Datenschutzerklärung.
Online-Sitzungen werden nicht aufgezeichnet. Eine Aufzeichnung wäre nur nach vorheriger ausdrücklicher Information und gesonderter freiwilliger Einwilligung zulässig.
Ich bin selbst dafür verantwortlich, während einer Online-Sitzung für einen geeigneten, möglichst ungestörten und vor dem Mithören durch Dritte geschützten Raum sowie eine hinreichend sichere Internetverbindung zu sorgen.
9. Haftungsrahmen
Die Haftung richtet sich nach § 7 des Coachingvertrags und den gesetzlichen Vorschriften.
Der Coach haftet unbeschränkt
- bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit;
- bei Schäden aus der Verletzung von Leben, Körper oder Gesundheit;
- sowie in den sonstigen gesetzlich zwingend vorgesehenen Fällen.
Soweit der Coachingvertrag für leicht fahrlässig verursachte Schäden eine zulässige Begrenzung enthält, bleibt diese unberührt.
Diese Erklärung enthält keinen Verzicht auf gesetzliche Ansprüche der Klientin oder des Klienten. Sie dient insbesondere der Klarstellung der Eigenverantwortung und der Abgrenzung zwischen Coaching, fachlicher Beratung und heilkundlicher Behandlung.
10. Bestätigung
Ich habe diese Erklärung vollständig gelesen und verstanden.
Ich hatte Gelegenheit, vor Beginn der Zusammenarbeit Fragen zu stellen. Offene Fragen wurden verständlich beantwortet.
Mir sind insbesondere bekannt:
- der dienstvertragliche Charakter des Coachings;
- das Fehlen eines Erfolgsversprechens;
- meine Eigenverantwortung für Entscheidungen und deren Umsetzung;
- die Grenzen des Coachings;
- die Abgrenzung zu Psychotherapie und Heilkunde;
- die geltenden Krisen- und Notfallwege;
- die Vertraulichkeitsregelungen;
- und der vereinbarte Haftungsrahmen.
Eine von beiden Seiten unterzeichnete Abschrift dieser Erklärung habe ich erhalten.
Ort: ______________________________________
Datum: ____________________________________
Unterschrift Klientin/Klient:
Unterschrift Coach:
Dr. Michael Bannwolf
